Cuestionario

Nombre:   Edad:

email:       Sexo: hombre mujer

 

¿Cuál es el problema por el que deseas consultarnos?

¿Hace cuanto tiempo que lo tienes?

¿Tienes molestias físicas?

  • estoy siempre cansado
  • tengo dificultad para dormir normalmente
  • duermo más de lo normal
  • me duele a menudo la cabeza
  • me cuesta comer
  • me pego atracones comiendo
  • tengo problemas digestivos
  • no me aptecen las relaciones sexuales
  • me apetece siempre tener relaciones sexuales

¿Tienes dolores?

  • de espalda
  • en las piernas
  • en brazos
  • en el cuello
  • en los hombros
  • en la zona abdonimal
  • en el torso
  • otros
   

¿Tienes síntomas emocionales?

  • estoy siempre cansado
  • me siento triste y/o deprimido
  • estoy irritable
  • tengo ansiedad /nerviosismo
  • tengo sensación de desesperación
  • no tengo ganas de hacer nada
  • me cuesta controlar mis impulsos
 

 

 

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