Centro Terapéutico Mezquidac/Manuel Bordes Valls 4 · Jávea (Puerto) · tel: 606 16 4040

Cuestionario de evaluación

Si quieres que te asesoremos sobre cuál sería la mejor terapia o terapias para solucionar tu problema y por qué, rellena el siguiente formulario. Te aconsejamos sin compromiso.

 

Nombre:   Edad:

email:       Sexo: hombre mujer

 

¿Cuál es el problema por el que deseas consultarnos?

¿Hace cuanto tiempo que lo tienes?    

¿Tienes molestias físicas?

  • tengo dificultad para dormir normalmente
  • duermo más de lo normal
  • tengo problemas del aparato respiratorio
  • me cuesta comer
  • estoy comiendo más de lo habitual
  • tengo problemas digestivos
  • no me aptecen las relaciones sexuales
  • me apetece siempre tener relaciones sexuales
  • tengo problemas de alergia
  • otros

¿Tienes dolores?

  • de espalda
  • en las piernas
  • en brazos
  • en el cuello
  • en los hombros
  • en la zona abdonimal
  • en el torso
  • de cabeza
  • pies
  • otros
   

¿Tienes síntomas emocionales?

  • estoy siempre cansado/a
  • me siento triste y/o deprimido/a
  • me irrito con facilidad
  • tengo ansiedad / nerviosismo
  • tengo sensación de desesperación
  • lo veo todo negro
  • no tengo ganas de hacer nada
  • me cuesta controlar mis impulsos
  • me cuesta concentrarme
  • me cuesta concentrarme
  • otros
 

¿Has tenido algún accidente grave?              Sí No     ¿Cómo te afectó?:

¿Has tenido alguna operación?                       Sí No     ¿Cuál?:

¿Estás siguiendo un tratamiento médico?     Sí No     ¿Cuál?:

¿Practicas deporte?                                        Sí No     ¿Cuál?:

¿Tienes hábitos tóxicos (fumar, beber,...)?     Sí No     ¿Cuál?:

¿Has probado ya alguna/s terapia/s para solucionar tu problema?

  • psicología
  • homeopatía
  • fisioterapia
  • osteopatía
  • kinesiología
  • masaje
  • acupuntura
  • reflexología
  • reiki
  • flores de Bach
  • meditación
  • mandalas
  • Otras:

¿Has probado alguna de estas terapia alguna vez?

  • psicología
  • homeopatía
  • fisioterapia
  • osteopatía
  • kinesiología
  • masaje
  • acupuntura
  • reflexología
  • reiki
  • flores de Bach
  • meditación
  • mandalas
  • Otras:

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Una vez hayas cumplimentado el cuestionario de evaluación, envíalo y te responderemos en breve, aconsejándote, aconsejándote qué tipo de tratamiento puede ser el más indicado para tu problema.

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